پرستاری

درباره

کاتتریزاسیون شریان فمور

انجام کاتتریسم زیرجلدی از شریان فمور، استفاده از روش تعدیل شده اسلینگر می باشد. روشهای یکسانی جهت دسترسی به عروق شریانی و وریدهی استفاده شده است. انجام کاتتریسم از فمور نسبت به بقیه عروق ارجحیت دارد اگرچه ممکن است از شریان رادیال نیز استفاده شود. پیشگیری از ایجاد عوارض پس از کاتتریسم از شریان فمور بسیار مهم است. سوراخ کردن شریان در  یا بالاتر از رباط اینگوئینال  موجب اختلال در ورود کاتتر  ، اعمال فشار ناکافی به محل ورود کاتتر، تشکیل هماتوم و خونریزی رتروپریتوان می شود.  سوراخ کردن شریان  فمور بیش از  3 سانتیمتر پایین تر از رباط اینگوئینال  بدلیل دوشاخه شدن شریان فمور، احتمال سوراخ شدن آنها  و ایجاد  آنوریسم کاذب یا انسداد ترومبوتیک عروق کوچک می شود.

قبل از ورود شیت به داخل شریان فموربیحسی موضعی انجام می شود.شیت شریان فمور عموماً سایز F 6-4 (mm2-33/1)دارد . یک کاید وایر در ورود کاتتر بداخل شیت و صعود آن به داخل شریان آئورت کمک کننده است.پس از تکمیل پروسجر  کاتتر از درون شیت حذف می شود. شیت تا  هنگام کاهش پیک اثر آنتی کوآکولانتها در جای خود باقی می ماند.عموماً در طی پروسجر از هپارین استفاده می شود که جهت  به حداقل رساندن خطر خونریزی ، شیت حداقل  باید به مدت 4 ساعت پس از آخرین دوز تزریق هپارین در محل باقی  بماند. در بعضی بیماران از ورید فمور جهت ورود کاتتر به سمت راست قلب برای اندازه گیری  پارامترهای همودینامیگ  استفاده می شود.

مکانهای مورد بررسی در کاتتریسم:

در طی کاتتریسم  قلبی ، کاتتر پس از بالا رفتن  از آئورت و دور زدن قوس آئورت  ، وارد  شریانهای کرونر یا  پس از عبور از دریچه های قلبی وارد بطن چپ می گردد. 

مدیریت بیمارانی با شیت شریان فمور

پس از کاتتریسم قلبی جهت آنژیوگرام، آنژیوپلاستی و گذاشتن استنت، بیمار ممکن است از کت لب(CCL) با شیت شریان فمور وارد بخش شود. وقتی بیمار از کت لب دریافت می شود پرستار  باید جزئیات زیر را تحویل بگیرد:

·      پروسجر انجام شده

·      بررسی و چارت داروهای دریافت شده  در حین و پس از پروسجر

·      بررسی انفوزیون های وریدی و میزان آنها را با دستورات داده شده 

·      بررسی محل شیت از نظر خونریزی، تورم و هماتوم

·      بررسی از نظر علایم حیاتی قبلی   و وجود یا عدم وجود  نبضها  .

·      تعیین وجود  ناراحتی  و درد  در قفسه سینه  یا تنگی نفس

·      اتخاذ دستور  برای زمان خروج شیت شریانی و اطمینان از ثبت دستورات حذف شیت PTCA

جزئیات دستور حذف شیت PTCA شامل:

·      دستور  مایع  درمانی  یا دادن دارو قبل از حذف شیت

·      زمان و دوز آخرین تزریق  هپارین

·      ثبت سایز و طول شیت شریانی/ وریدی

·      اولین و دومین داروی مصرفی در صورت ایجاد  واکنش وازوواکال در هنگام خروج شیت

انتقال به بخش

·            در صورت حذف شیت بیمار می تواند بصورت 45 درجه بنشیند مگر اینکه خونریزی از محل ورود شیت  اتفاق بیفتد ، که در این صورت بیمار باید  در پوزیشن خوابیده   قرار بگیرد  و با انگشتان دست بر روی کشاله ران فشار  وارد شود.

·      انجام  EKGقبل از انتقال بیمار در صورت اظهار درد سینه توسط بیمار

·      بررسی و مقایسه نوار قلب   با نوارهای قبلی

·      اطلاع  درد سینه  به پزشک قلب

 

 مشاهدات قبل از حذف شیت

·      مانیتوریگ مداوم  قلبی

·      کنترل علایم حیاتی بطور ساعتی

·      کنترل نیم ساعته محل کشاله ران  و  گردش  خون پاها که شامل:

§      کنترل نبض ها، رنگ، گرمی، حس و حرکت پاها

§      بررسی محل ورودشیت از نظر خونریزی، درد، تورم  یا  هماتوم

تعادل و بالانس مایع

·      ادامه مایع درمانی بر اساس دستور داده شده.احتیاط در  مایع درمانی  بیمارانی با  PTCA حاد و بیمارانی با اختلال شدید بطن چپ برای جلوگیری از ادم حاد ریه.

·      بیمار ممکن است از   آب  و داروی خوراکی استفاده کند ولی تا هنگام حذف شیت باید از خوردن غذا  پرهیز کند

·      ممکن است  احتباس ادراری در هنگام وجود شیت اتفاق بیفتد در اینصورت  خروجی ادرار و علایم دیستانسیون مثانه  باید بررسی و در صورت لزوم از سوند ادراری استفاده کرد.

درمان و ثبت گزارش

·      درد سینه

·      فقدان نبض پایی یا ایسکمی عضو

·      170<BP<90      و   110<HR<50        

خروج شیت شریان فمور

روش ویلسون

این پروسجر ممکن است توسط یک  کارمند پزشکی یا پرستار دوره  دیده در مرکز Barwon Health  انجام شود.بررسی انفرادی هر بیمار قبل از استفاده از دستگاه فمو اسپ لازم است.

بررسی دستورات قبل از حذف

·      زمان آخرین دوز مصرف هپارین

·      زمان خروج شیت

·      قطر و طول شیت

لوازم مورد نیاز

·      فمو استپ و پمپ دستی و پک استریل فمو استپ شامل؛ کمربند، حلقه فشار و سه راهی پمپ

·      دستکش استریل و عینک محافظ چشم

·      گاز استریل

·      ظرفی جهت جمع آوری لوازم و شیت آلوده

·      داروهای اورژانس  در صورت ایجاد عوارض بالقوه

·      آتروپین وریدی

·      نرمال سالین نیم لیتری

·      5 سی سی لیدو کائین 1% درصورت نیاز به بیحسی موضعی

·      سونوی داپلر

آمادگی و ارزیابی بیمار

·      گفتگو با بیمار در مورد پروسجر

·      داراز کشیدن بیمار و قرار دادن  پد آبی زیر بیمار و پوشاندن  او با پتو جهت اطمینان از راحتی،احساس  خلوت  و حفظ شخصیت بیمار به شرطی که ناحیه شیت بطور واضح قابل دیدن باشد.

·      قرار دادن کمر بند فمواستپ زیر باتکس بیمار در امتداد   ورود شیت

·      ثبت و گزارش مشاهدات  اصلی از جمله علایم عصبی عروقی هر دو پا

·            اطمینال از مانیتورینگ  مداوم  علایم حیاتی( HR، BP، (SAO₂  بیمار در کنار تخت(نکته: فشار سیستولیک بالاتر از 160 میلیمتر جیوه و فشار دیاستولیک بالاتر از 100 میلیمتر جیوه ممکن است  قبل از  پروسجر نیاز به مداخله داشته باشد ،  در این مورد با پزشک قلب گفتگو کنید)

·      لمس و علامت گذاری نبضهای پشت پایی و دورسال پدیس

·      اطمینان از  داشتن IV از بیمار

·      انجام دستورات پیش دارویی و مایع درمانی  (که معمولاً 5/2 میلیگرم مرفین و نرمال سالین است)  قبل از خروج شیت

·       بررسی محل ورود شیت از نظر کبودی، خونریزی و هماتوم

·      بررسی راحتی بیمار از جمله سوند گذاری

·      آموزش به بیمار در مورد  مستقیم قرار گرفتن پا،خوابیده  بودن سر ، تنفس نرمال و  اطلاع و گزارش تجربه علایم ناراحتی  و وازوواگال.

پروسجر

·      برداشتن حلقه فشار از پک و متصل کردن به دستگاه

·      اتصال مانومتر فشار به سه راهی و بستن به حلقه فشارنده

·      بادکردن حلقه فشارنده فمو استپ با 280 میلیمتر جیوه و باز کردن سه راهی

·      برداشتن پانسمان شیت و تمیز کردن محل با نرمال سالین

·      آموزش به بیمار در مورد   چرخش  پا  بطرف  خارج

·      لمس وجود نبض بالا و پایین ورود شیت  با دست

·      یک سونوی داپلر جهت بررسی نبضهای محیطی  تحت تاثیر برای تعیین مقدار فشار لازم برای عدم حس نبض توسط دست

·      اتصال کمر بند سمت چپ قوس فمواستپ

·      در حالیکه نبض فمور حس را می کنید، نقطه مرکزی برآمدگی فمو استپ را تقریباً 2-1 سانتیمتر بالاتر از محل ورود شیت درست بالای شریان فمور تعیین کنید.

·      کمر بند فمواستپ را  بکشید تا مطمئن شوید که قوس دستگاه با لکن بیمار موازی و همسطح باشد در حالیکه محل برآمدگی فمواستپ صحیح باشد.

·      بطور شل کمر بند را به قوس راست فمواستپ وصل کنید.

·      از داپلر برای ارزیابی نبض پایی استفاده کنید بطور دستی فشار ی را بر روی قسمت راست قوس فمواستپ وارد کنید تا نبص پدل ناپدید گردد سپس  فشار بردارید.

·      با ملایمت شیت شریانی  را در امتداد  مستقیم پا خارج کنید بطوریکه فشار یکسانی را روی سمت راست قوس فمواستپ  جهت انسداد نبض پدال  وارد می کنید.

·      سمت راست کمربند برای حفظ این فشار بکشید و به مدت تقریباً  سه دقیقه نبض پایی را بطور کامل مسدود کنید. در کل زمان منطقه از نظر خونریزی و تشکیل هماتوم مشاهده کنید.

·            پس از سه دقیقه  با تنظیم کمربند، از فشار وارده  جهت پدیدار شدن  نبض ضعیف   کم کنید.بررسی داپلر نبضهای پایی باید  این فشردگی ناکافی شریان فمور را نشان دهد.( اما صدای تولیدی نبض پا  نباید بطور کامل  شنیده شود). بطور مداوم  ناحیه را از نظر ایجادعوارض بررسی کنید.

·      فشار ذکر شده بالا باید به مدت تقریباً 20 دقیقه  حفظ گردد.

·      پس از 20 دقیقه  بتدریج  با شل کردن کمربند در قسمت راست بیمار فشار را با ملایمت کم کنید.

·      اگر خونریزی و هماتوم در ناحیه مشاهده نشد با ملایمت و به آرامی فشار را بطور کامل بردارید( معمولاً   30-25 دقیقه).

·      همچنان به مشاهد ناحیه از نظر خونریزی و هماتوم  ادامه دهید. درصورت وجود خونریزی یا هماتوم ، مجدداً به مدت 15-10 دقیقه باید فشار اندکی توسط فمواستپ وارد شود.

·      اگر خونریزی یا هماتوم مشاهده نشد  به آرامی فمواستپ بردارید و ناحیه را از نظر تورم و خونریزی حداقل به مدت 2 دقیقه مشاهده کنید.

·        زمان خروج شیت و هموستاز ثبت کنید.

·      بیمار آموزش بدید که پایش را به مدت 6 ساعت بطور کشیده نگه دارد.

مشاهدات پس از هموستاز

·      ابتداً هر 5 دقیقه و سپس هر 15 دقیقه پس ازحذف شیت ناحیه را از نظر هموستاز بررسی کنید.

·      علایم حیاتی

·      بررسی پای تحت بررسی از نظر رنگ، گرمی، حس و حرکت و نبضهای  انتهایی با استفاده از لمس و داپلر

·      بررسی ناحیه  از نظر خونریزی ، تورم و کبودی

کنتراندیکاسیون نسبی برای استفاده از فمو استپ

·      چاقی

·      فقدان نبضهای پدال( استفاده از داپلر ممکن است  مفید باشد)

·      هرنی اینگوئینال

·      دفرمیتی هیپ

·      شیت های متعدد همچون مطالعات EPS

·      بیماری پاژه

·      استئوپروز شدید

مدیریت بیمار پس از هموستاز

پس از هموستاز ،کنترل علایم حیاتی و مشاهده عروق باید بصورت؛

·      هر یک ربع ساعت برای یک ساعت

·      هر ساعت برای سه ساعت

·      هر چهار ساعت برای 24 ساعت

 بیمار باید به مدت 2 ساعت پس از هموستاز   بصورت خوابیده،  دراز بکشد  و پس از آن در صورت نرمال بودن  علایم همودینامیک میتواندبمیزان 45 درجه   سر تخت اش را   بالا بیاورد  و از اسنک  های سبک و مایعات  استفاده کند.

برای پیشگیری از کنده شدن لخته، خونریزی و تشکیل هماتوم ، بیمار باید در مورد  کشیده نگهداشتن پا  و عدم جمع کردن هیپ حداقل به مدت 6 ساعت آموزش دیده باشد.

تحرک

·      اجازه توالت رفتن، 6 ساعت پس از هموستاز

·      حرکت کردن آرام 8 ساعت پس از هموستاز

·      بیمار باید درطول شب با تله متری  مانیتورینگ  شود

·      اطلاع  فوری به  تیم کاردیولوژیست  درصورت تغییرات عصبی- عروقی یا نبض های تحتانی در پای تحت بررسی

مدیریت عوارض

عوارض  بالقوه در صورت  وجود شیت  یا پس از خروج آن شامل؛

واکنش های وازوواگال

·      فشار بر روی یک شریان بزرگ  و درد میتوانند  با تحریک علایم وازوواگال سبب کاهش ضربان قلب و افت فشار خون شوند

·      اضطراب درد و ناراحتی در موضع ورود شیت نیز می توانندسبب تحریک واکنش وازوواگال شوند

·      علایم اولیه شامل رنگ پریدگی، تهوع و/یا خمیاژه کشیدن، که اغلب با کاهش ضربان قلب و افت فشارخون همراه  هستند.

·      عدم درمان واکنش های وازوواگال ممکن است سبب شوک های غیرقابل جبران  شود.

·      آتروپین تزریقی و مایع درمانی باید طبق دستور اجرا شود.

·      اکسیژن باید از طریق ماسک  با حجم 6 lit/min داده شود

·      واکنش های وازوواگال ممکن است در حین وارد کردن فشار به کشاله ران ایجاد شود بنابراین، فرد دیگری  باید جهت درمان اقدام کند در حالیکه شما بر روی موضع فشار وارد می کنید.

خونریزی

·            خونریزی سطحی از بافت نرم ممکن است  بصورت تراوش اندک نمایان شود. برای تعیین اینکه  خونریزی شریانی است یا سطحی  باید بطور مختصری شریان فمور را  مسدود کنید در صورتیکه خونریزی سطحی باشد ، تراوش متوقف نخواهد شد.

·       کبودی  و تورم کوچکی در اطراف  ورود شیت ظاهرمیشود ، فشار ممکن است برای کاهش تورم استفاده شود.

·            خونریزی خفیف ممکن است پس از حذف شیت شریان فمور اتفاق بیفتد بنابراین لازم است علاوه بر اطلاع به تیم کاردیولوژِی، به مدت 20- 10 دقیقه  توسط دستگاه فمواستپ یا دست به موضع فشار وارد شود .

·            خونریزی شدید موجب کاهش هموگلبولین به میزان 5-3 گرم در دسی لیتر یا نیازمند ترانسفوزیون خون در 5-7/0% بیماران می شود.خونریزی رتروپریتوان ناشی  از پارگی آنوریسم کاذب ممکن است در ناحیه رتروپریتوان اتفاق بیفتد و بصورت درد شدید کمر ، هیپوتانسیون و کبودی اطراف پانکچر ظاهر شود.هرگونه افزایش در ناراحتی کمر یا درد شدید پشت  یا هیپوتانسیون باید بلافاصله گزارش گردد.

هماتوم

·            هماتوم ناشی از خونریزی بافت نرم اطراف ناحیه شیت  بصورت یک توده سفت با مرزهای محدود  حس خواهد شد که ممکن است تورم و درد موضعی نیز داشته باشد. اگر به وجود هماتوم مطمئن نیستید ، ناحیه  شیت را با نواحی دیگر مقایسه کنید.

·            هماتوم های بزرگتر ممکن است موجب تورم قسمت تحتانی پا  همراه با انسداد جریان خون شوند؛ اگر عصب فمور هم تحت فشار باشد ممکن است  موجب اختلال  در حس و حرکت  ناحیه شود. بیشتر هماتوم ها میتوانند با فشارهای دست مدیریت شوند. هماتوم های بزرگ ممکن است سبب ناراحتی قابل توجه  برای بیمار و احتمال پیشرفت  آنوریسم کاذب   شوند.

·            آنوریسم کاذب در نتیجه تراوش خون از شریان بداخل بافت اطراف  ایجاد می شود  و ارتباط شدیدی با شریا ن مربوطه و فضای انباشته شدن خون دارد.آنوریسم کاذب میتواند در  معاینات فیزیکی بصورت حس توده ضرباندار در فمور  مشخص شود.بیمار ممکن است  درد کمر و تندرنس موضعی متوسطی را گزارش کند. توده ممکن است بتدریج یا بطور ناگهانی بزرگ ، و با فشار بر روی  عصب  یا ورید مجاور سبب نروالژی یا کاهش جریان خون انتهایی شود.یک آنوریسم کاذب همچنین  ممکن است سبب  آمبولی تحتانی یا پارگی بالقوه شود.

ایسکمی عضو/ انسداد شریان

تشکیل لخته درشریان فمور ممکن است سبب کاهش نبض ها، سردی یا رنگ پریدگی و تغییرات حسی شود.هر تغییرات عصبی-عروقی باید سریعاً به تیم کاردیولوژی جهت مداخله فوری اطلاع داده شود.

عفونت

علایم عفونت ممکن است در روزهای پس از حذف شیت یا حتی پس از ترخیص پدید آید.بیمار باید آموزش لازم را برای مشاهده و گزارش هر نوع قرمزی، گرمی، ناراحتی یا خروج ترشحات از ناحیه پانکچر  فمور را دیده باشد.

آموزش بیمار& اطلاعات ترخیص

·      آموزش در مورد مشاهده علایم خونریزی یا هماتوم،تمیز  و خشک نگهداشتن موضع و گزارش هرگونه ترشح، تورم، قرمزی یا ناراحتی

·      آموزش در مورد عدم بلند کردن وسایل سنگین تر از 5 گیلوگرم در هفته آینده جهت پیشگیری از امکان خونریزی و هماتوم

·      در صورت انجام الکتیو  پروسجر و عدم ایجاد عارضه، بیماران بطور عمومی در دو روز آینده می توانند رانندگی کنند و به کارشان برگردند.

·      بررسی نیاز به  گواهی پزشکی برای  کار

·      اطمینان از دادن داروهای معین به بیمار و مطلع کردن او در مورد اهمیت  ادامه داردرمانی و پرهیز از قطع دارو بدون توصیه پزشک

·      آموزش در مورد تغییر سبک زندگی و تعدیل عوامل خطر و تغذیه

·      آموزش در مورد فواید جلسات توانبخشی و ارجاع به مراگز سرپایی

 

 

 

REFERENCE

1-    Dressler, D. & Dressler, K. (2006) Caring for patients with Femoral Sheaths: After percutaneous coronary intervention, sheath removal and sit monitoring are the nurses responsibility. American Journal of Nursing, Vol 106(5).

2-    O’Grady, E. (2002) Removal of a Femoral Artery Sheath following PTCA in Cardiac Patients Professional Nurse, Vol 17 (11) p651-655.

3-    O’Neill, W. (2006) Risk of Bleeding after Elective Percutaneous Coronary Intervention. The New England Journal of Medicine. Vol 355(10) p1058-1060.

4-    Woods, S. (2005) Cardiac Nursing 5th Ed. Lippincott, Williams & Watkins. Philadelphia.Cardiac services PTCA policy- Femoral Artery Approac

 

 

درباره ما .